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von Jürgen Zerth, Fürth

Mit Rückblick auf größere Krisenphänomene der jüngeren Zeit, etwa die Banken- und Finanzkrise vor 10 Jahren, und gegenwärtig die Corona-Pandemie lassen sich häufig verschiedene Phasen nachträglich zuordnen. Zunächst gibt es eine akute Handlungsphase, die unmittelbares Handeln der (politischen) Akteure erforderlich macht. Diese Phase ist häufig mit deutlich unzureichendem Wissen verbunden. Darauf folgend lässt sich eine Phase des schon „Lernens“ und „Anpassens“ zuordnen, teilweise verknüpft mit nicht-intendierten Nebeneffekten. Vor zehn Jahren folgte auf die Banken- dann eine Finanzierungs- und Wirtschaftskrise und letztendlich eine Staatschuldenkrise. In der aktuellen Corona-Diskussion lassen sich vielleicht im Rückblick folgende Phasen zuordnen: Anfänglich hat eine akute Gesundheitskrise die Aufmerksamkeit der verantwortlich Handelnden in den Blick genommen, es galt Gesundheitsschutz zu sichern und parallel die Kapazitäten der Gesundheitsversorgung nicht zu stark zu strapazieren. Schon überlappend auf diese Phase wäre dann die Diskussion um die abgeleiteten Wirtschafts- und Sozialeffekte zu nennen, die wiederum mit der Umgestaltung der Gesundheitsversorgung – was lässt sich aus der Krise lernen? – verknüpft ist. Die vierte „Ad-hoc-Stellungnahme“ der Leopoldina vom 27. Mai weist auf diesen Spannungsverhältnis zwischen den unmittelbaren und kurzfristigen medizinisch-pflegerischen Herausforderungen hin, fordert aber gleichzeitig auf, über langfristige Anpassungs- und Gestaltungsstrategien der Gesundheitsversorgung nachzudenken und insbesondere eine „Anpassungsfähigkeit“ des Gesundheitssystem sicherzustellen.[1]

Um symbolhaft die Diskussion aus einer aktuellen Betrachtungsoption zu adressieren, gleichzeitig aber auch die Bedeutung induzierter Effekte nicht aus dem Blick zu verlieren, bieten sich die Aspekte der geplanten Einführung einer „Tracing-App“ sowie die (weitere) Gültigkeit der „Mund-Nasen-Schutz“-Pflicht (vulgo: „Maskenpflicht“) an als auch die Frage, ob und in welcher Weise aufgrund der kapazitiven Verschiebung von so genannten planbaren Operationen oder anderer elektiver Eingriffe eine künftige Kapazitäts- und Qualitätsplanung und die damit einhergehende Finanzierung der Gesundheitsversorgung ausgestaltet sein soll. Auch wenn es im vorliegenden Text nur um eine kurze gesundheitsökonomische Einordnung gehen soll, gilt es jedoch einige grundlegende, gesundheitsökonomische Aspekte festzuhalten. Hier ist „vor die Klammer“ die Unterscheidung zwischen Allokationsentscheidungen bei gegebenen, akutverfügbaren Kapazitäten und der vorauseilenden Planung für künftige, notfallbedingte Knappheitssituationen zu ziehen[2].

Zunächst gilt es auch aus einer gesundheitsökonomischen Sicht festzuhalten, dass in konkreten Notfallsituation auch eine Orientierung an einer „Rule of Rescue“ begründbar ist, die versucht bei einer definierten Notfall- und Hilfesituation ohne Ansicht der Person die notwendige medizinische bzw. pflegerische Leistung zu leisten. Letztendlich wird damit intendiert und hier dürfte in europäischen Ländern ein überwiegender Konsens vorhanden sein, dass in konkreten, akuten Leistungsbedarfen wie einem Notfall nicht nach Opportunitätskosten gefragt werden soll.

Gerade in Fällen absoluter Knappheit – nichts anderes hat die Situation mit Blick auf Beatmungskapazitäten in Italien oder in den USA gezeigt – gilt es am Ende jedoch auch festzuhalten, dass es sowohl den Fokus auf die konkrete Bedarfssituationen eines Patienten oder einer Patientin geben muss, dieser jedoch nicht ohne Bezugnahme auf die konkret verfügbaren Ressourcen angemessen und legitimierbar ist. Die in Notfallsituationen üblichen Triagemodelle versuchen üblicherweise etwa Konzeptionen von Dringlichkeit in einen phänotypischen Priorisierungsfall zu integrieren. Das gemeinsam von der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin erstellte Papier zu klinisch-ethischen Empfehlungen von Ressourcen in der Notfall- und Intensivmedizin vom 25. März 2020 lässt sich in dieser Hinsicht als Strategie zum Umgang mit den projektierten aktuellen Fällen absoluter Knappheit von insbesondere Beatmungskapazitäten interpretieren.[3] Die Empfehlung lautet in diesem Papier, dass handlungsleitende Maxime der medizinischen Versorgung der Bedarf des einzelnen Patienten ist, jedoch auch diese Entscheidung letztendlich nicht losgelöst von der konkreten Verfügbarkeit von Kapazitäten sei und somit eine ergänzende überindividuelle Perspektive eingenommen werden müsse (S. 3).

Derartige akutrelevanten Entscheidungssituationen sind aber zu trennen von einer grundlegenden Kapazitätsplanung in der Gesundheitsversorgung, die unabhängig von einer konkreten Pandemiesituation bei Berücksichtigung knapper volkswirtschaftlicher Ressourcen umgesetzt werden muss und die erst zu trennen ist von nutzer- oder patientenseitigen Regulierungsmaßnahmen, die gegenwärtig gefordert werden, wie etwa die „Maskenpflicht“ in ex ante definierten Begegnungsräumen.

Zunächst zum letztgenannten Aspekt der so genannten „Maskenpflicht“ bzw. Maskenempfehlung. Wie lässt sich diese begründen? Nun, die öffentlich am stärksten formulierte Begründung ist der Schutz anderer durch das Tragen einer Maske, die gerade bei einer Tröpfcheninfektion Mund- und Nasenraum bedecken soll. Eine derartige Verpflichtung würde ein Gesundheitsökonom als Ausdruck einer regulativen Maßnahme bei negativen Externalitäten interpretieren. Ziel ist es daher, negative externe Effekte zu reduzieren oder zu minimieren, im konkreten Corona-Fall die Ansteckung anderer Personen zu reduzieren und darüber hinaus das damit verbundene Risiko für die Inanspruchnahme knapper Gesundheitsressourcen in den Blick zu nehmen.

Die kontinuierliche Prüfung einer „Maskenpflicht“ ist nicht nur aus staatsrechtlicher Sicht aber in einer freiheit-demokratischen Grundordnung gefordert, da eine starke Einschränkung der persönlichen Handlungsfreiheit vorliegt, deren Eignung, Erforderlich- und Verhältnismäßigkeit immer wieder begründet werden muss.

Auch die Gesundheitsökonomie würde im Sinne einer normativen gesundheitspolitischen Empfehlung eine Einschränkung individuellen Verhaltens zum Schutze anderer bei messbarer, direkter Drittwirkung als legitime Maßnahme empfehlen. Gerade hier verknüpfen sich aber die Notwendigkeiten interdisziplinärer Perspektiven, wo es gilt aus unterschiedlichen Disziplinen und gesellschaftlich relevanten Betrachtungsebenen Maßnahmen und Wirkungen zu beleuchten. Insbesondere müsste gerade an dieser Stelle die Fragen deutlicher formuliert werden, welche handlungsleitenden Grundlagen für rechtfertigende Strategien einer erforderlichen, angemessenen und verhältnismäßigen „Ausprägung einer Gesundheitspflicht“ – dies wäre die Kategorie der Maskenpflicht – vorhanden sind?

In diesem Sinne und wenn auf den ersten Blick auch unterschiedlich anmutende Sujets vorliegen, rufen die Entscheidungen zur Einführung einer Tracing-App wie die Einführung der „Maskenpflicht“ für definierte soziale Räume das gleiche allgemeine gesundheitsökonomische Muster auf. Dieses Muster fordert die Verknüpfung ausreichender, belastbarer und als legitim akzeptierbarer Begründungen für die Einschränkung des Handlungsspielraums des Einzelnen zum Schutz der anderen und letztendlich zum Schutz der Ressourcen der Gesellschaft. Hier müssen am Ende in einer pluralen Gesellschaft auch unterschiedliche Begründungsansätze ansetzen, die im Idealfall mit wissenschaftlich belastbarer Datenlage unterlegt werden können.

Erk adressiert beispielsweise am Beispiel von individuell zuordenbarem Gesundheitsverhalten die Notwendigkeit zunächst eine belastbare gesellschaftlich-wirksame Legitimation als notwendige Bedingung für handlungsveränderte Maßnahmen zu fordern – relevante Frage wäre hier: lässt sich das Verhalten X nach gültiger Studienlage mit einer definierten Wahrscheinlichkeit als ursächlich für Ergebnis Y interpretieren? Darüber hinaus gilt es, die Umsetzbarkeit auf individueller Ebene als hinreichende Bedingung in den Raum zu stellen.[4] Die Umsetzungsfrage würde dann in diesem Sinne lauten, ob eine definierte Verhaltenserwartung für den Einzelnen auch sinnvoll zur Erreichung des notwendigen Ziels mit „vertretbaren“ Kosten erwartet werden kann.

Wer hier nicht nur an die Maskenpflicht oder die Akzeptanz einer Tracing-App denkt, sondern auch die Bedeutung von Abstandsgeboten im Allgemeinen vor sich sieht, kann erkennen, dass es notwendigerweise eine Auseinandersetzung interdisziplinärer Natur braucht, gerade wie mit den Auswirkungen der Corona-Epidemie umzugehen ist, je weniger die akute Notlage die Steuerung akut-knapper Ressourcen – z. B. Beatmungsplätze – notwendig macht.

Die Auseinandersetzung, in welcher Weise die künftige Kapazitätsplanung in der Gesundheitsversorgung sich mit den Corona-Erfahrungen ändern soll und kann, ist wie oben bereits angedeutet, davon grundsätzlich zu trennen und fordert sicherlich einerseits eine systematische Auswertung von epidemiologischen Daten wie auch andererseits Daten der tatsächlichen Inanspruchnahme von Ressourcen während der Corona-Zeit ein, um für eine künftige Vorhaltung von Notfallkapazitäten stärker gewappnet zu sein. Hier stellt sich zurecht die Frage, ob unsere bisherigen Strategien zur Bedarfsplanung ausreichend auf derartige Epidemien eingestellt waren. Gleichwohl gilt es auch deutlich zu machen, dass hier sowohl die statische Sicht – wie ist eine bedarfs- und patientengerechte Allokation gegebener Ressourcen – von der dynamischen Interpretation unterschiedlich betrachtet werden muss.

Bei der letztgenannten Perspektive bleibt die übergeordnete Frage zu beantworten, welche Möglichkeiten eine Gesellschaft jedem Bürger zu Verfügung stellen möchte, an den Entwicklungspotenzialen eines Wachstumsraumes Gesundheit teilzuhaben. Ohne in eine zu differenzierte Diskussion an dieser Stelle eintreten zu wollen, lenken gerade die aktuellen Erfahrungen auf die Notwendigkeit hin, einer systematischer Weiterentwicklung von Strategien das Wort zu reden, die mit Versorgungs- und Nutzungsdaten und der Verknüpfung mit wissenschaftlicher Expertise stärker als bislang eine zielorientierte Ressourcensteuerung zum Ziel haben können. Ellis u. McGuire haben beispielweise den Gedanken entwickelt, zur dynamischen Fortentwicklung von Regelversorgung sich deutlicher an den Predictability und der Predictiveness von Gesundheitsausgaben zu orientieren.[5] Wohingegen Predictability die Frage in den Blick nehmen würde, welche Ausgabenzuwächse im jeweiligen (Indikations-)Gebiet zu erwarten sind, umfasst Predictiveness eher den Blick auf die Komplementarität des Ausgabenwachstums und die Verknüpfung mit anderen Medizin- oder Pflegesektoren oder gar der allgemeinen Wirtschaftsentwicklung. Die nicht neue Forderung, Bedarfsplanungskonzepte in intersektoraler Form anzugehen und dabei auch interinstitutionelle Betrachtungen stärker in den Blick zu nehmen (Verhältnis Kranken- zur Pflegeversicherung etwa), können hier als Beispiel dienen.

Auch wenn die Überlegungen des letzten Abschnitts natürlich vor allem theoretisch begründet sind, scheint es schon jetzt keine schlechte Strategie zu sein, etwa die Impulse der wachsenden Digitalisierung auch im Gesundheitswesen und die Bedeutung der Legitimationsfragen von Gesundheitsgestaltung, die wieder aktuell aufgerufen werden, für eine Weiterentwicklung von nachhaltiger Gesundheitsversorgung „gemeinsam und aktueller zu denken“. In dieser Hinsicht könnte die Corona-Pandemie sogar einen konstruktiven Impuls für die weitere gesundheitspolitische Debatte mitgeben, diese (realistische?) Hoffnung darf vielleicht am Ende bleiben.

 

 

[1] https://www.leopoldina.org/presse-1/nachrichten/ad-hoc-stellungnahme-coronavirus-pandemie/Abfrage vom 28.05.2020.

[2] Die weiteren Ausführungen folgen direkt dem Beitrag Zerth, J. (2020): Corona-Pandemie: Welche Folgerungen ergeben sich?, in: RPG, Band 26, Heft 2, S. 31. Mit freundlicher Genehmigung der Schriftleitung der RPG, die das wissenschaftliche Organ der Gesellschaft für Recht und Politik im Gesundheitswesen (GRPG) darstellt, darf hier eine weitgehende Wiedergabe erfolgen.

[3] Vgl. Dutzmann/Hartog, Janssens/Jöbges/Knochel/Marckmann u. a. (2020): Empfehlungen zur Ressourcenzuteilung in Notfall- u. Intensivmedizin bei COVID-19-Pandemie, https://www.divi.de/aktuelle-meldungen-intensivmedizin/covid-19-klinisch-ethische-empfehlungen-zur-entscheidung-ueber-die-zuteilung-von-ressourcen-veroeffentlicht, Abfrage vom 02. Mai 2020

[4] Vgl. Erk (2015): Rationierung im Gesundheitswesen. Eine wirtschafts- und sozialethische Analyse der Rationierung nach Selbstverschulden, Berlin.

[5] Vgl. Ellis/McGuire (2007): Predictability and predictiveness in health care spending. J Health Econ 26: 25-48.

 

(Auch erschienen in der aktuellen Ausgabe der RPG der Gesellschaft für Recht und Politik im Gesundheitswesen)

Gesundheitspolitik in besonderen Zeiten: ein paar Anmerkungen zu Handlungen während und Implikationen nach der Corona-Zeit

Ein Gedanke zu „Gesundheitspolitik in besonderen Zeiten: ein paar Anmerkungen zu Handlungen während und Implikationen nach der Corona-Zeit

  • 6. Juni 2020 um 18:33
    Permalink

    Es bleibt ein tastendes Voranschreiten unter Berücksichtigung zunehmenden Wissens, einer permanenten Gratwanderung, sowie hinreichender Vorsorge. Versäumnisse der Vergangenheit gilt es für die Zukunft zu vermeiden.

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