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von Prof. Dr. Philipp Stang

Seit November 2020 gilt für die Medizinischen Dienste der Krankenkassen und deren Verbände eine neue verbindliche Begutachtungsanleitung bei der Begutachtung geschlechtsangleichender Maßnahmen für transgeschlechtliche Menschen. Kritisch kann in Frage gestellt werden, ob die neue Richtlinie umfassend nach dem richtigen Handeln ausgerichtet ist und dabei den freien Willen transgeschlechtlicher Menschen und Behandelnden respektiert.

Es drängt sich der Eindruck auf, dass die Richtlinie des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS) gültige Normen und Handlungsempfehlungen der Medizin, insbesondere der Psychiatrie, der Psychologie und Psychotherapie missachtet.

Einleitend wird die Überarbeitung und Aktualisierung der Begutachtungsanleitung mit neueren wissenschaftlichen Erkenntnissen zu Geschlechtsinkongruenz und Genderdysphorie und mit der Veröffentlichung der AWMF-Leitlinie (2019) zu „Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit“ gerechtfertigt. Die Begutachtungsanleitung führt als Zielsetzung folgendermaßen aus:

„Durch diese Kriterien soll die sozialmedizinische Begutachtung einheitlich gestaltet und sowohl der wissenschaftlichen Evidenzlage als auch den Besonderheiten im Einzelfall Rechnung getragen werden. Darüber hinaus sollen die Kriterien auch dem Schutz der Versicherten vor einem nicht indizierten Eingriff in einen gesunden Körper dienen“ (MDS, 2020, S.3).

Im weiteren Verlauf entziehen sich jedoch die angegebenen Kriterien teilweise theoretischer und empirischer Grundlagen des aktuellen Forschungsstands und widersprechen u.a. der o.g. AWMF-S3-Leitlinie und der Psychotherapie-Richtlinie und wirken nicht evidenzbasiert, sondern eher beliebig gewählt.

Die Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) zu „Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit“ besitzt ein S3-Niveau und gilt somit als ein Ergebnis einer umfangreichen systematischen Recherche wissenschaftlicher Befunde und strukturierter Konsensfindungen in einem repräsentativen Expertengremium. Die AWMF-Leitlinie ist eine evidenz- und konsensbasierte Leitlinie mit einem 26-seitigen Literaturverzeichnis an deren Entwicklung 20 Fachgesellschaften beteiligt waren.

Hingegen kann die Begutachtungsanleitung der MDS als ein Leitfaden für die sozialmedizinische Begutachtung geschlechtsangleichender Maßnahmen zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) mit einem zweiseitigen Literaturverzeichnis angesehen werden. Diese Begutachtungsanleitung wurde von einer Arbeitsgemeinschaft unter Berücksichtigung einer „Recherche zur höchstrichterlichen Sozialrechtsprechung bis zum 05.08.2019“ sowie (inter-)nationaler Leitlinien und Behandlungsstandards entwickelt und mit dem GKV-Spitzenverband und den Krankenkassenverbänden abgestimmt (MDS, 2020, S.7). Abweichungen von der AWMF-Leitlinie (S3-LL) werden in der Begutachtungsanleitung des MDS damit begründet, dass „[…] die in der S3-LL 2018 zusammengetragenen wissenschaftlichen Belege in qualitativer Hinsicht auf niedrigem Evidenzniveau beruhen (Kohortenstudien und vorwiegend Expertenkonsens)“ (MDS, 2020, S.6).

Unter anderem befasst sich die AWMF-Leitlinie insbesondere mit der therapeutischen Haltung und Beziehungsgestaltung, der Beratung und Psychotherapie sowie geschlechtsangleichenden Maßnahmen im Rahmen der Gesundheitsversorgung von Trans-Personen.

Während die aktuelle AWMF-Leitlinie eine Psychotherapie als fakultativ und freiwilliges Angebot, nur bei spezifischer Indikation, und nicht als Voraussetzung für geschlechtsangleichende Maßnahmen ansieht, wird eine Psychotherapie und eine psychotherapeutisch begleitete Alltagserfahrungen (~ „Alltagstest“) vor der Durchführung geschlechtsangleichender Maßnahmen von der Begutachtungsanleitung des MDS als obligatorisch postuliert. Bei genitalangleichenden Operationen soll in der Regel laut MDS-Begutachtungsanleitung eine mindestens 12-monatiger therapeutisch begleiteter „Alltagstest“ erforderlich sein. Ich stelle mir die Frage, wie diese Alltagserfahrungen von Menschen erfahren werden können, die sich beispielsweise in einer heteronormativ geprägten beruflichen Situation befinden, z.B. Bundeswehr, Priesterseminar, etc.

Hier hätte die Richtlinie auf diese besonderen Situationen explizite Härtefallregelungen bzw. individuelle Ausnahmen setzen dürfen und eine individuelle Gestaltung der Alltagserfahrung ermöglichen sollen. Die Formulierung „in der Regel“ reicht mir hierfür nicht aus.

Perfiderweise wird vom MDS eine neue Begutachtungsanleitung in einer Zeit herausgegeben, in der die Diagnose „Transsexualismus“ (F64.0) der ICD-10 zwar bis zum Jahr 2022 sozialrechtlich bindend ist, jedoch gilt sie bereits jetzt im aktuellen Wissenschaftsverständnis als überholt. 2022 wird die ICD-11 in Deutschland in Kraft treten. In ihr ist die Diagnose „Transsexualismus“ in Folge des Paradigmenwechsels gestrichen und Transgeschlechtlichkeit sowie non-binäre Geschlechtlichkeit gelten als normvariante Varietäten auf dem geschlechtlichen Spektrum.

In anderen Worten: Die Begutachtungsanleitung von 2020 baut auf einer im aktuellen Forschungsstand als überholt geltenden, zwar sozialrechtlich noch gültigen, Diagnose auf. Transgeschlechtlichkeit wird im aktuellen Forschungsstand nicht (mehr) als psychische Störung angesehen und besitzt somit keinen Krankheitswert und per se keinen Behandlungsbedarf im Sinne einer Krankenbehandlung mittels eines Psychotherapieverfahrens (im Wortlaut der Psychotherapie-Richtlinie).

Das eine obligatorische Konsultation eines psychotherapeutisch oder psychiatrisch Tätigen vorgeschrieben wird, ist insofern zu legitimieren, da für die Kostenübernahme geschlechtsangleichender Maßnahmen durch die GKV eine medizinische Indikation gestellt werden muss – in Form eines Indikationsschreibens. Das jedoch eine obligatorische Psychotherapie unabhängig von dem freien Willen des ratsuchenden Menschen sowie einer etwaigen Psychopathologie postuliert wird, ist vehement zu kritisieren. Hier hätte ich mir gewünscht, dass sich die Begutachtungsanleitung an die AWMF-Leitlinie stärker anlehnt.

Geschlechtsangleichende Operationen gelten gemäß Sozialrechtsprechung als eine „Ultima Ratio“. Die Begutachtungsanleitung baut darauf auf, dass geschlechtsangleichende Maßnahmen zulasten der GKV erst dann in Betracht kommen, wenn Psychotherapie „zur Linderung/Beseitigung des krankheitswertigen Leidensdruckes ausgeschöpft wurden“ (MDS, 2020, S.11).

Die Indikation für eine Psychotherapie sollte jedoch gemäß Psychotherapie-Richtlinie individuell gestellt werden. Daher ist die Mindest-Vorgabe 12 Sitzungen à 50 Minuten im Rahmen einer Kurzzeittherapie oder einem anderen Behandlungssetting „[…] um zu klären, dass der krankheitswertige Leidensdruck durch psychiatrische und psychotherapeutische Mittel nicht ausreichend gelindert werden konnte“ als nur bedingt nachzuvollziehen (MDS, 2020, S.34). Psychotherapeutisch und psychiatrisch Tätige führen gemäß Psychotherapie-Richtlinie eine „ätiologisch orientierte Diagnostik“ durch (PT-RL, 2020, S.7). Dabei führt die Psychotherapie-Richtlinie weiter aus, dass „im Rahmen der Sprechstunde nach § 11 eine Orientierende Diagnostische Abklärung (ODA) und, sofern erforderlich, eine Differenzialdiagnostische Abklärung (DDA) statt(findet). Beide haben die Diagnostik vor Indikationsstellung für eine therapeutische Maßnahme zur Zielsetzung“ (PT-RL, 2020, S.8). Dass die Begutachtungsanleitung des MDS für Menschen mit Geschlechtsinkongruenz/-dysphorie die in der Psychotherapie-Richtlinie definierte Kurzzeittherapie „als mindestens erforderlich“ ansieht, ist aus folgendem Grund nicht nachvollziehbar. Die Begutachtungsanleitung postuliert im folgenden Absatz der genannten Forderung einer Kurzzeittherapie auch „andere Behandlungssettings […] wenn ein vergleichbarer zeitlicher Mindestumfang gegeben ist“. Wenig nachvollziehbar ist, warum die Kurzzeittherapie und der Umfang von 12 Sitzungen (KZT1) als Mindestumfang gewählt wurden und dies nicht zu Gunsten der Entscheidungshoheit der approbierten behandelten Person offengelassen wurde. Ein Qualitätskriterium für eine Indikationsstellung kann ich daraus nicht ableiten.

Eine richtlinien-konforme Indikationsstellung für geschlechtsangleichende Maßnahmen und damit einhergehende diagnostische Einschätzung ist im Rahmen der psychotherapeutischen Sprechstunde, Probatorik und psychotherapeutischen Grundversorgung möglich und berücksichtigt die geltende Psychotherapie-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) (2019), ohne dass eine psychotherapeutische Behandlung (Psychotherapie) begonnen werden muss. Auch schätze ich dies in individuellen „Fällen“ als wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig ein (WANZ) (§ 12 SGB V).

Die Begutachtungsanleitung übergeht aus meiner Sicht mit der Mindestanforderung von 12 Sitzungen den freien Willen des behandlungssuchenden/ratsuchenden und die fachliche Expertise psychotherapeutisch-tätiger Menschen und stellt in den Mittelpunkt ihrer formulierten Kriterien die „Ultima Ratio“ geschlechtsangleichender Maßnahmen. Meine Sorge bezieht sich darauf, dass Menschen mit Geschlechtsinkongruenz/-dysphorie durch die MDS-Begutachtungsanleitung dazu angeregt werden die 12 Sitzungen Kurzzeittherapie „abzusitzen“[1]. Als Psychotherapeut entsteht bei mir der Eindruck, als werde approbierten psychotherapeutisch Tätigen vom MDS implizit Kriterien für die Durchführung ihres akademischen Heilberufs vorgegeben.

Aus meiner Sicht bedarf es einer Begutachtungsanleitung, die im Kern den freien Willen, die Entscheidungsfähigkeit und die partizipative Entscheidungsfindung auf der Basis einer freiwilligen Beziehung zwischen behandlungssuchenden/ratsuchenden und psychotherapeutisch-tätigen Menschen fokussiert und dabei einen maximalen individuellen Gestaltungsraum ermöglicht.

Spätestens nach dem Inkrafttreten der ICD-11 2022 erwarte ich hoffnungsvoll die Einarbeitung dieser Aspekte in einer neuen Begutachtungsanleitung, die auch Menschen mit non-binärer Geschlechtlichkeit berücksichtigt.P

Literaturverzeichnis

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF) (2019). Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit: S3-Leitlinie zur Diagnostik, Beratung und Behandlung. Register-Nr. 138/001. Stand: 09.10.2018, Langfassung und Leitlinienreport ausgetauscht am 27.02.2019. Zugriff am 21.12.2020 unter: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/138-001l_S3_Geschlechtsdysphorie-Diagnostik-Beratung-Behandlung_2019-02.pdf

Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) (2019). ICD-10-GM Version 2020, Systematisches Verzeichnis, Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision, Stand: 20. September 2019. Köln. Zugriff am 21.12.2020 unter: https://www.dimdi.de/static/de/klassifikationen/icd/icd-10-gm/kode-suche/htmlgm2020/

Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) (2019). Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Durchführung der Psychotherapie (Psychotherapie-Richtlinie). In der Fassung vom 19. Februar 2009 veröffentlicht im Bundesanzeiger Nr. 58 (S. 1 399) vom 17. April 2009 in Kraft getreten am 18. April 2009 zuletzt geändert am 22. November 2019 veröffentlicht im Bundesanzeiger (BAnz AT 23.01.2020 B4) in Kraft getreten am 24. Januar 2020. Zugriff am 21.12.2020 unter: https://www.g-ba.de/downloads/62-492-2029/PT-RL_2019-11-22_iK-2020-01-24.pdf

Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS) (2020). Begutachtungsanleitung. Richtlinie des GKV-Spitzenverbandes nach §282 SGB V. Geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Transsexualismus (ICD-10, F64.0). Essen: Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS). Zugriff am 21.12.2020 unter: https://www.mds-ev.de/fileadmin/dokumente/Publikationen/GKV/Begutachtungsgrundlagen_GKV/BGA_Transsexualismus_201113.pdf

World Health Organization (WHO) (2020). International classification of diseases for mortality and morbidity statistics, 11th Revision (ICD-11). Zugriff am 21.12.2020 unter: https://icd.who.int/browse11/l-m/en


[1] Immer wieder erfahre ich auch von Sorgen um eine Konversionsbehandlung bzw. dass Menschen mit Geschlechtsinkongruenz bestrebt sind psychotherapeutisch Tätige von ihrer psychischen Gesundheit zu überzeugen. Es sei an dieser Stelle auf das Gesetz zum Schutz vor Konversionsbehandlungen (KonvBehSchG) verwiesen und die Notwendigkeit enthaltene Schutzlücken nachzuschärfen.

Begutachtungsanleitung des MDS (2020) zu geschlechtsangleichenden Maßnahmen transgeschlechtlicher Menschen

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